差額室料金（１日につき）
| 個室 | ２０１号室 | 2,200円 |
| 個室 | ２０５・２０６号室 | 3,300円 |
診断書等料金表
| 診断書等 | 一般・病院書式診断書 | 2,200円 |
| 生命保険・損害保険（入院分） | 5,500円 | |
| 生命保険・損害保険（外来分） | 3,300円 | |
| 身体障害用診断書 | 11,000円 | |
| 障害年金用診断書 | 5,500円 | |
| 後遺障害用診断書 | 11,000円 | |
| 警察用診断書 | 3,300円 | |
| 自賠責用診断書 | 5,500円 | |
| 自賠責診療報酬明細書 | 3,300円 | |
| 回答書 | 生命保険・損害保険その他 | 11,000円 |
令和４年８月５日改定
その他
当院では以下の項目について、使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。
| T字パンツ（手術時） | １枚 | ３３０円 |
| リハビリパンツ | １枚 | １１０円 |
| 紙オムツ（テープ式） | １枚 | １１０円 |
| 紙ブラジャー | １枚 | １１０円 |
| 平オムツ | １枚 | ７２円 |
| オブラート（袋型） | １枚 | ５円 |
| オブラート（丸型） | １枚 | ２円 |
| 尿取りパット | １枚 | ３１円 |
| 生理用ナプキン（大） | １枚 | ３１円 |
| 生理用ナプキン（小） | １枚 | ２１円 |
| ティッシュ | １箱 | １１２円 |
| ストロー | １本 | １０円 |
| フタ付ストロー（ペットボトル用） | １個 | １５０円 |
| 耳栓 | １セット | ５１円 |
| イヤホン | １個 | １５０円 |
| フタ付きコップ（シールコップ） | １個 | ３８５円 |
| シャンプー＆コンディショナーセット | １セット | ３８５円 |
| ボディウォッシュ | １個 | ２２０円 |
| 歯ブラシセット（歯磨き粉付） | １セット | ３８５円 |
| 画像CD作成料 | １枚 | ５５０円 |
| 手術動画USB | １本 | ４５００円 |
| 手術DVD作成料(USB付) | １枚 | ９５００円 |
| 体温計（紛失等の場合） | １本 | ２８５０円 |
| 病衣レンタル | １日 | １３０円 |
| タオルレンタル | １日 | ２２０円 |
| 付き添い寝具料 | １セット | ３３０円 |
| 付き添い食事料 | １食 | ５２０円 |
令和7年5月1日 改訂